Infecciones por dengue en Colombia: tendencias epidemiológicas de un país hiperendémico

1. Introducción

El dengue es una enfermedad transmitida por mosquitos, con una estimación de 390 millones de infecciones al año en más de 125 países. Unos 3900 millones de personas viven actualmente en zonas de alto riesgo de enfermedades transmitidas por vectores [1], y se prevé un aumento de la tasa de infección en las zonas endémicas debido a la expansión global del vector Aedes aegypti, asociada a una combinación de factores como el cambio climático, los factores antropogénicos y las condiciones socioeconómicas de la población [2]. El dengue es causado por cuatro tipos de virus del dengue (DENV 1-4), estrechamente relacionados desde el punto de vista genético, pertenecientes a la familia Flaviviridae [3], y la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha clasificado la enfermedad según su presentación clínica en dengue no grave, dengue con o sin signos de alarma y dengue grave [4].

La tendencia a la expansión mundial y al aumento de la carga de la enfermedad, especialmente en países con recursos limitados, ha convertido al dengue en un problema principal de salud pública que requiere una alta prioridad en la agenda de políticas sanitarias en todo el mundo [2]. En América Latina, el número de casos ha aumentado drásticamente en los últimos años; el último gran brote se notificó en 2019, con 3 140 872 casos [5]. No obstante, en febrero de 2020, la Organización Panamericana de la Salud (OPS) publicó una alerta epidemiológica por dengue en las Américas debido al aumento de la tasa de incidencia (81.51 casos por cada 100 000 habitantes), siete veces superior a la notificada en el mismo período de 2019 (11.09 casos por cada 100 000 habitantes) [6]. Colombia, uno de los países más afectados de la región de las Américas, ha identificado el dengue como una importante amenaza para la salud pública desde la década de 1950, y en 1989 identificó el primer caso de fiebre hemorrágica por dengue (FHD) [7,8]. Desde entonces, la incidencia y la mortalidad relacionadas con la FHD han aumentado anualmente [9]. La epidemiología del dengue en Colombia se ha visto influida por el aumento de la densidad de población humana, las deficiencias en las políticas de control vectorial agravadas por la precaria infraestructura de las viviendas, las variaciones ambientales entre estaciones, desde sequías hasta lluvias intensas, y las múltiples barreras para acceder a los servicios de salud [10]. Estos factores han dificultado la predicción de las tendencias epidemiológicas del dengue en Colombia. Esta revisión bibliográfica tiene como objetivo describir la epidemiología del dengue mediante el análisis de los brotes históricos nacionales, la tasa de letalidad por infección, la incidencia de dengue grave, la distribución de serotipos y otros datos epidemiológicos relevantes, lo que permite ilustrar la complejidad de la infección por dengue en un país con gran diversidad geográfica.

2. Materiales y métodos

Realizamos una revisión sistemática de la epidemiología de las infecciones por dengue en Colombia, de acuerdo con las directrices PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses, elementos de notificación preferidos para revisiones sistemáticas y metaanálisis) [11]. Nuestro objetivo fue identificar todos los estudios relevantes, independientemente del idioma o del estado de publicación, en las diversas bases de datos que se describen a continuación.

2.1. Estrategia de búsqueda y criterios de selección

La búsqueda de datos epidemiológicos del dengue en Colombia se llevó a cabo en las siguientes bases de datos: Medline (vía PubMed), Scientific Electronic Library Online (SciELO), Biomédica (revista del Instituto Nacional de Salud de Colombia) y los informes en línea del SIVIGILA (Sistema Nacional de Vigilancia en Salud Pública de Colombia). Se utilizó el tesauro Medical Subject Headings (MeSH), con los términos “dengue”, “epidemiology” y “Colombia”. Solo se incluyeron artículos en inglés y español publicados entre enero de 2000 y agosto de 2020; para los primeros años, entre 1971 y 2000, los datos se extrajeron del libro Dengue in Colombia: Epidemiology of Hyperendemic Re-emergence. No se aplicaron límites por sexo, edad o etnia de los participantes de los estudios.

Incluimos estudios que contuvieran datos epidemiológicos relevantes sobre la prevalencia del dengue, el número de casos (tanto totales como graves), la tasa de letalidad por infección, la distribución de serotipos y la frecuencia de serotipos. Se incluyeron los informes epidemiológicos poblacionales nacionales o regionales, así como los estudios poblacionales (derivados de estudios de cohortes poblacionales abiertas y de registros epidemiológicos) sobre infecciones por dengue. Excluimos otros tipos de estudios sin información epidemiológica, como revisiones bibliográficas, series de casos, modelos matemáticos e investigaciones de ciencias básicas.

Durante la primera ronda de análisis, dos revisores examinaron de forma independiente cada título y resumen. Cualquier desacuerdo se resolvió por consenso; se excluyeron los artículos duplicados y aquellos que no cumplían los criterios de inclusión. La segunda ronda de análisis incluyó la revisión del texto completo para identificar los datos epidemiológicos relevantes.

2.2. Medidas de resultado

Los datos epidemiológicos de las publicaciones incluidas se resumieron con el instrumento de extracción de datos descrito previamente [12]. En síntesis, los datos se extrajeron en las siguientes categorías: número de casos, incidencia, clasificación de la enfermedad, predominio de serotipos, presencia de serotipos, tasa de mortalidad por dengue y tasa de mortalidad por dengue grave. No se extrajeron datos de revisiones bibliográficas de estudios previamente publicados y revisados por pares, excepto los datos del libro Dengue in Colombia: Epidemiology of Hyperendemic Re-emergence.

Los datos se presentaron como casos por año, densidad de incidencia (por cada 100 000 habitantes) y predominio de serotipos (porcentaje por año). En esta revisión, la tasa de letalidad por dengue (DCFR, por su sigla en inglés) se describe como la proporción de pacientes sintomáticos presuntamente infectados que fallecen como resultado de la infección por el virus del dengue, y la tasa de letalidad por dengue grave (SDCFR) se describe como la proporción de casos graves que fallecen a causa de la enfermedad. Los brotes de dengue se describen como el número de casos por encima del percentil 75 de la media geométrica de casos esperados para un período específico. Los gráficos se elaboraron con Prisma 8.2.1, Adobe Illustrator y Adobe Photoshop 2020.

Figura 1. Diagrama de flujo de la búsqueda bibliográfica y de los estudios incluidos. Disponible en el artículo original: enlace.

3. Resultados

3.1. Epidemiología del dengue en Colombia: brotes históricos de dengue

Colombia ha mostrado un aumento en la notificación y en la disponibilidad de datos epidemiológicos, ya que este país ha experimentado múltiples epidemias a lo largo de los años. A pesar de los esfuerzos realizados en 1950 por los programas de la OPS destinados a erradicar los vectores Aedes aegypti y Aedes albopictus, la disminución del apoyo financiero llevó a la suspensión del programa en 1970. En consecuencia, la incidencia de infecciones por dengue aumentó significativamente entre 1970 y 1978, con casos notificados (e incidencia) que pasaron de 6760 (54 casos por cada 100 000 habitantes) a 36 825 casos (200 casos por cada 100 000 habitantes). Después de 1978, el número de casos aumentó gradualmente hasta alcanzar 24 233 (127 casos por cada 100 000 habitantes) en 1997. Desde entonces, se observaron en Colombia cinco brotes principales, como se muestra en la Figura 2 (barras azules): en 1998, con 63 177 casos (326 casos por cada 100 000 habitantes); en 2002, con 78 628 casos (380 casos por cada 100 000 habitantes); en 2010, con 157 202 casos (666 casos por cada 100 000 habitantes); en 2013, con 125 554 casos (476.2 casos por cada 100 000 habitantes), y en 2019, con 127 553 casos (475.4 casos por cada 100 000 habitantes) [6,13,14,15,16]. De estos brotes, el mayor número de casos probables y la mayor incidencia se registraron en 2010 [16].

Figura 2. Número de casos probables notificados e incidencia de dengue por cada 100 000 habitantes en Colombia entre 1978 y la semana epidemiológica 32 de 2020 [13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28]. Disponible en el artículo original: enlace.

3.2. Tasa de letalidad del dengue en Colombia

Colombia presenta fluctuaciones en la tasa de letalidad por dengue (DCFR) a lo largo de los años, entre 0.01 y 0.44, con seis picos significativos. La DCFR más alta registrada en la historia colombiana (0.44%) se presentó en 1997, con 106 muertes atribuidas al dengue, seguida por el año 2000 (DCFR: 0.39%, con 91 muertes atribuidas al dengue), 2004 (CFR: 0.29%, con 80 muertes atribuidas al dengue), 2007 (DCFR: 0.4%, con 168 muertes atribuidas al dengue), 2013 (DCFR: 0.28%, con 352 muertes atribuidas al dengue) y 2019 (DCFR: 0.204%, con 261 muertes atribuidas al dengue) [13,14,15,17]. Llama la atención que el brote histórico de dengue de 2010 no presentó una DCFR elevada (0.141%, con 223 muertes atribuidas al dengue) (Figura 3A) [16].

Al comparar la DCFR media notificada en Colombia (0.186%) con la media de las Américas registrada en la base de datos de la OPS (0.038%), la DCFR colombiana es 4.84 veces superior a las tasas notificadas en otros países de las Américas (Figura 3B), lo que indica que Colombia tiene uno de los valores más altos de DCFR en la región.

Figura 3. Tasa de letalidad por dengue entre 1990 y 2020: tasa de letalidad por dengue y casos de dengue confirmados en Colombia (A); comparación entre la tasa de letalidad por dengue en Colombia y la tasa media de letalidad por dengue en las Américas notificada por la OPS (B) [5,9,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28]. Disponible en el artículo original: enlace.

3.3. Tasa de letalidad del dengue grave en Colombia

La historia del dengue en Colombia ha presentado cuatro picos importantes de casos de dengue grave. El primero se registró en 1997, con 107 casos (equivalentes al 16.3% del total de casos de dengue), seguido por 2006, con 5408 casos (14.0% del total de casos de dengue), 2009, con 7131 casos (13.8% del total de casos de dengue), y 2013, con el mayor número de casos graves en el período comprendido entre 1990 y 2020: 31 113 casos (24.8% del total de casos de dengue) (Figura 4A) [1,13,20,29]. Al diferenciar los casos de dengue según su gravedad clínica, debe considerarse que estas definiciones fueron elaboradas por la OMS en 2009, pero solo se incorporaron en los registros y fichas de notificación a nivel nacional en 2015. La tasa de letalidad de los casos de dengue grave (SDCFR) ha superado la meta gubernamental de <2% [30] durante los últimos diez años, con los valores más altos de 6.2% y 14% en los años 2012 y 2016, respectivamente, y un valor medio de 6.68% (Figura 4B) [22,25]. En general, Colombia presenta una SDCFR elevada, más aún si se considera que la OMS señaló que la detección temprana y la atención médica adecuada podrían reducir estos valores por debajo de 1% [31].

Figura 4. Casos notificados y tasa de letalidad del dengue grave en Colombia: casos totales de dengue y sus respectivos porcentajes clasificados como dengue grave (A); casos de dengue grave y su respectiva tasa de letalidad por año; la línea roja punteada representa la meta del gobierno colombiano para la tasa de letalidad por infección en casos de dengue grave (B) [9,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28]. Disponible en el artículo original: enlace.

3.4. Distribución de los serotipos del virus del dengue en Colombia

Desde su primer reconocimiento, el dengue ha sido hiperendémico en Colombia. El primer serotipo registrado fue el DENV-2 en 1971, seguido por el DENV-3 en 1975, el DENV-1 en 1977 y el DENV-4 en 1982 [13]. No encontramos datos de una vigilancia epidemiológica completa de la frecuencia de los genotipos del dengue (p. ej., genotipos asiáticos/americanos) que circulan en el país [8,32,33,34]. Desde 1982, la circulación de los distintos serotipos ha fluctuado. Sin embargo, entre 1971 y 2005, los serotipos DENV-2 y DENV-1 se notificaron con mayor frecuencia. Después de 2005, se ha descrito una cocirculación continua de los cuatro serotipos en el país (Figura 5). No obstante, es necesario considerar que solo a partir de 2000 el sistema de vigilancia centinela comenzó a monitorear activamente los serotipos de DENV en circulación, por lo que podría existir cierto subregistro de datos antes de ese año [12].

Figura 5. Presencia de circulación de los serotipos de dengue en Colombia de 1971 a 2020. * Sin datos disponibles [13,35]. Disponible en el artículo original: enlace.

Aunque los serotipos DENV-1 y DENV-2 son los más predominantes en Colombia, los serotipos del DENV presentan una fluctuación dependiente de la región. Los registros nacionales entre 2014 y 2015 mostraron un cambio del serotipo más predominante, el DENV-1 en años anteriores, hacia el DENV-2 en ese período. Sin embargo, en 2019 se notificó el DENV-1 como serotipo predominante, seguido por el DENV-2. Los serotipos con menor predominio en los registros nacionales fueron el DENV-3, seguido del DENV-4 (Figura 6A). Aunque el registro epidemiológico nacional ofrece una visión clara de la dinámica de circulación de los serotipos en Colombia, al evaluar los distintos departamentos (una división política y administrativa del país) se aprecia una fluctuación entre serotipos. Este es el caso del departamento de Santander, donde el serotipo más predominante ha cambiado con los años: el DENV-1 predominó en 1988−1999, el DENV-2 en 2000−2002, el DENV-3 en 2003−2004 y nuevamente el DENV-1 en 2007−2017. A pesar del déficit en el monitoreo de las frecuencias de serotipos en Colombia, se observó una proporción de serotipos dependiente del departamento (Figura 6B).

Figura 6. Predominio del virus del dengue por serotipos en Colombia: tasa de predominio por serotipo en Colombia por año (A); predominio de los serotipos del virus del dengue por departamentos en distintos años (B) [14,15,22,23,24,28,35,36,37]. Disponible en el artículo original: enlace.

3.5. Epidemiología regional del dengue durante los brotes predominantes

Colombia es un país dividido en seis regiones: Costa Atlántica, Centro-oriente, Orinoquía, Amazonía, Costa Pacífica y Centro-occidente (Figura 7A). Se han observado diferencias regionales en el comportamiento epidemiológico del dengue en Colombia durante los brotes notificados en el pasado. Durante 1989, 2002, 2010, 2013 y 2019, años descritos como los de mayor número de casos de dengue, la región Centro-oriente aportó un tercio del total de casos notificados en esos años, seguida por Centro-occidente, Costa Atlántica, Costa Pacífica, Orinoquía y Amazonía (Figura 7B–F) [13,14,15,16]. La región Centro-oriente no solo presenta la mayor prevalencia de dengue a lo largo de los años, sino que también ha notificado casos de dengue grave con mayor frecuencia que otras regiones (Tabla 1). En el último brote, las regiones de la Costa Atlántica y de la Orinoquía presentaron un aumento en el número de casos en comparación con años anteriores. Cabe destacar que la región de la Amazonía tiene baja densidad poblacional y difícil acceso a los servicios de salud, lo que podría contribuir a la subnotificación de casos de dengue a lo largo de los años.

Nota de la traducción: el original dice “1989” en la enumeración anterior; por el contexto, probablemente corresponde a 1998. Se conserva tal como aparece en el original.

Nota de la traducción: las cifras de la Tabla 1 se reproducen exactamente como aparecen en el original. En la columna de dengue de 1998, la suma de las regiones no coincide con el total publicado (57 962; el valor de Centro-occidente, 202 117, probablemente corresponde a 20 217), y en la columna de dengue grave de 2019 la suma de las regiones (6057) no coincide con el total publicado (1397).

Figura 7. Casos notificados de dengue por región durante los cinco brotes más importantes: división del territorio colombiano por regiones (A); mapa de calor de las regiones de Colombia según los casos de dengue notificados durante los brotes más importantes en 1998 (B), 2002 (C), 2010 (D), 2013 (E) y 2019 (F) [13,14,15,16]. Disponible en el artículo original: enlace.

4. Discusión

Este estudio destaca las cifras récord de casos de dengue en los últimos 42 años en Colombia. Identificamos cinco brotes importantes de dengue, en 1998, 2002, 2010, 2013 y 2019. Colombia presenta una tasa media de letalidad por dengue más alta (0.186%) que la notificada en la región de las Américas (0.038%), y una mayor tasa de letalidad del dengue grave (valores superiores al 2%). Además, se observó una situación de país hiperendémico, por la cocirculación de distintos serotipos desde 1982 y los cambios constantes del serotipo dominante a lo largo de los años, con una circulación claramente dependiente del departamento. Finalmente, destacamos las regiones Centro-occidente y Centro-oriente como las más afectadas durante los brotes de 1998, 2002, 2010, 2013 y 2019.

La epidemiología de la infección por dengue está influida por múltiples factores, entre ellos la variación estacional de la temperatura, las condiciones socioeconómicas y la evolución del DENV con el tiempo. El fenómeno El Niño-Oscilación del Sur (ENOS), que provocó períodos prolongados de clima cálido, ocurrió en 1997−1998 y 2009−2010 [38], y podría explicar los brotes de dengue más intensos durante esos años. También se registró una mayor incidencia de dengue en años con temperaturas históricamente más altas, notificadas en 2002 y 2019 [39]. Además, la variación climática de la temperatura y de la temporada de lluvias afecta el comportamiento de los mosquitos vectores, Ae. aegypti y Ae. albopictus, al aumentar la tasa de reproducción del vector y la tasa de picaduras y acortar el período de incubación de la descendencia del mosquito [40,41,42], lo que se traduce en un aumento de la transmisión del dengue y de los casos nuevos. Las condiciones socioeconómicas, como la falta de un desarrollo adecuado de la vivienda y una política de salud pública deficiente, influyen invariablemente en la incidencia del dengue. Los conflictos civiles provocan un deterioro del bienestar socioeconómico de la población, como el observado durante el conflicto armado interno en Colombia entre 1996 y 2008. Durante esos años, los colombianos migraron del campo a la ciudad a un ritmo más alto, lo que provocó hacinamiento en ciudades con infraestructura básica insuficiente y malas condiciones de vivienda. Como resultado, aumenta la probabilidad de infecciones por dengue debido a prácticas inadecuadas de disposición de residuos sólidos y a la falta de servicios de recolección de basuras y de alcantarillado [9,43,44]. Por último, es posible que, a lo largo del tiempo, en el proceso de evolución genética del dengue, se produzcan variaciones antigénicas específicas de cepa dentro de un mismo serotipo, que generan diferencias en la avidez de unión de los anticuerpos existentes y aumentan la susceptibilidad de una persona a la infección y la probabilidad de progresar a formas graves de dengue [45]. Planteamos la hipótesis de que la variación antigénica ocurre entre brotes, hasta que finalmente la población se vuelve “inmunológicamente virgen” frente a cepas de DENV de evolución reciente. Estas variaciones antigénicas a lo largo del tiempo pueden explicar por qué un antisuero primario desarrollado contra un serotipo específico puede no neutralizar todas las cepas del mismo serotipo [3,46], lo que sugiere que las personas no solo pueden infectarse con cuatro serotipos diferentes, sino también reinfectarse con el mismo serotipo a través de una cepa antigénicamente distinta. El comportamiento climático estacional, las condiciones socioeconómicas y el proceso evolutivo del virus del dengue no son variables mutuamente excluyentes; por el contrario, se complementan entre sí y contribuyen al comportamiento fluctuante de los brotes de DENV.

El elevado número de casos de dengue grave en Colombia se debe al estado hiperendémico que existe en el país. La potenciación dependiente de anticuerpos (ADE, por su sigla en inglés) ocurre cuando las personas con una infección primaria por DENV desarrollan anticuerpos de reactividad cruzada contra DENV (DENV-Ab) frente a otros serotipos, los cuales disminuyen con el tiempo hasta niveles subneutralizantes (1:21−1:80), lo que da lugar a una infección secundaria heterotípica por DENV potenciada, con un aumento de la incidencia de dengue grave [47]; este mecanismo de potenciación mediada por anticuerpos puede explicar las cifras históricas de casos graves en 2013 (125 554 casos). Planteamos la hipótesis de que el brote de dengue de 2010 fue el “evento de sensibilización” que llevó a que una proporción significativa de la población expuesta desarrollara DENV-Ab de reactividad cruzada, los cuales disminuyeron con los años. Cuando ocurrió el brote de dengue de 2013, una gran parte de esta población sensibilizada, con DENV-Ab subneutralizantes, quedó expuesta a una nueva variación antigénica específica de cepa o a un serotipo diferente, lo que resultó en un aumento de la incidencia de dengue grave.

En Colombia, los valores elevados de letalidad por dengue y por dengue grave se asocian con la calidad de la atención médica, el tiempo de acceso a los servicios de salud, la promoción y la prevención, la pobreza, el analfabetismo y los problemas en las prácticas clínicas (principalmente relacionados con diagnósticos erróneos y tratamientos inadecuados) [9]. Estas limitaciones pueden abordarse mediante políticas públicas que respalden a las poblaciones de bajos ingresos y mejoren su acceso a la atención médica.

Los patrones de distribución de serotipos en Colombia se deben al flujo genético y a la divergencia evolutiva del virus. En una población sin variación genética se espera, con el tiempo, el predominio de una de las variantes genéticas o de uno de los serotipos [48]. Sin embargo, Colombia presenta un flujo genético significativo de nuevas cepas virales, del mismo o de distinto serotipo, procedentes de países como Venezuela [34], lo que permite la cocirculación y la diversificación del DENV. Además, el predominio de los serotipos depende de la región, lo que implica un proceso evolutivo regional probablemente asociado a las poblaciones de vectores, a las características inmunológicas y a barreras geográficas que impiden la homogeneización de los serotipos circulantes [49,50,51].

El número de casos notificados por región está influido por el acceso a la atención en salud y por el número de personas afiliadas a un seguro de salud gracias a un ingreso económico adecuado (régimen contributivo), en contraste con los pacientes que no pueden costear un seguro (régimen subsidiado). El acceso a los servicios de salud en Colombia, entendido como el porcentaje de personas que utilizan los servicios médicos cuando los necesitan, disminuyó de 79.1% a 75.5% entre 1997 y 2012 [52]. Además, en el sistema de vigilancia epidemiológica, la mayoría de los casos de dengue es notificada por el régimen contributivo, mientras que el régimen subsidiado parece estar subnotificado [53]. Teniendo esto en cuenta, las regiones Centro-occidente y Centro-oriente tienen la mayor proporción de personas en el régimen contributivo, con 41% y 54% en 2010, y 56% y 44% en 2013, respectivamente, mientras que las demás regiones tienen una proporción baja de personas en dicho régimen [54]. Esto implica que no todos los casos de dengue se notifican, que no todas las personas con la enfermedad tienen acceso al sistema de salud y que, por tanto, los casos de dengue en Colombia están subestimados y las cifras reales se desconocen.

El desarrollo de un programa integral de vigilancia del dengue en Colombia se ve obstaculizado principalmente por el conocimiento insuficiente de las tendencias y del comportamiento epidemiológico de la enfermedad, así como por la falta de estrategias sólidas para controlarla. Para superar estos desafíos, el país debe, en primer lugar, desarrollar un sistema nacional integral de notificación de casos de dengue. El estado actual de la notificación está limitado por la existencia de dos sistemas de salud desiguales: el sistema contributivo, en el que la notificación es más precisa, y el sistema subsidiado, que cuenta con más pacientes con acceso deficiente a una atención médica adecuada, lo que produce una subnotificación significativa de enfermedades infecciosas como el dengue. El registro de casos de dengue en el SIVIGILA solo captura las infecciones sintomáticas, lo que introduce un sesgo importante en los datos epidemiológicos, ya que las infecciones asintomáticas por DENV desempeñan un papel importante en la cadena de transmisión viral. Por último, el país debe mejorar la vigilancia molecular del dengue; es necesario fortalecer la vigilancia de los genotipos circulantes, así como de la relación entre estos y la incidencia o la gravedad de la enfermedad.

5. Conclusiones

La epidemiología del dengue en Colombia está influida por tres factores principales: la variación estacional de las temperaturas, que afecta el comportamiento de los vectores Ae. aegypti y Ae. albopictus; las condiciones socioeconómicas (como la infraestructura básica insuficiente, las viviendas en malas condiciones, las prácticas inadecuadas de disposición de residuos sólidos, la falta de servicios de recolección de residuos y alcantarillado, y la acumulación de agua de lluvia, que aumentan la probabilidad de infección por DENV), y posiblemente una variación antigénica intraserotipo específica de cada cepa (que podría explicar un mayor riesgo de dengue grave producido por anticuerpos potenciadores). Por lo tanto, el sistema de vigilancia del dengue en Colombia tiene dos desafíos principales: mejorar la comprensión del comportamiento epidemiológico del dengue y diseñar estrategias eficaces para controlar la enfermedad.

Declaraciones de los autores originales

Contribuciones de los autores: conceptualización, H.G.-B., J.V.C., J.C.Z. y S.M.-M.; metodología, H.G.-B., J.C.Z. y S.M.-M.; curación de datos, H.G.-B., J.C.Z. y S.M.-M.; redacción del borrador original, H.G.-B.; redacción, revisión y edición, H.G.-B., J.C.Z., S.M.-M. y J.V.C.; obtención de financiación, J.V.C. Todos los autores leyeron y aprobaron la versión publicada del manuscrito.

Financiación: fondos internos del Institute of Human Virology, University of Maryland School of Medicine.

Conflictos de interés: los autores declaran no tener conflictos de interés.

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